שם משפחה:

שם פרטי:

מין:

מספר ת.ז.:

תאריך לידה:

ארץ מוצא:

תאריך עליה:

כתובת:

נא פרט

 3. לבני/בתי יש בעיות בריאותיות אחרות

נא פרט

 4. בני/בתי עבר/ה אשפוז/ניתוח

נא פרט

 5. בני/בתי נוטל/ת תרופה באופן קבוע

נא פרט

 6. בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות

נא פרט

 7. בני/בתי סובל/ת מרגישות לחומר אחר

נא פרט

8. אני מתחייב/ת להודיע לפנימייה על שינוי שיחול במצב הבריאות של בני/בתי.

9. להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את הפנימייה אודותיו:

10. האם בנך/בתך מחוסן ע"פ הנחיות משרד הבריאות?

11. האם הנך מתנגד לחיסונים?

12. אני מסכים כי האגף יהיה רשאי לקבל לידיו מידע רפואי מכל גורם ולהעבירו למקום החינוך. אני מוותר על סודיות בקשר לקבלת המידע והעברתו.