מדינת ישראל

משרד החינוך

המינהל לחינוך התיישבותי, פנימייתי ועליית הנוער

האגף לקליטה והשמת תלמידים בפנימיות

"הצהרה על מצב בריאות"

פרטי המועמד:

זכר
נקבה

אני מצהיר/ה כי:

1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות כרוניות שיש לבני/בתי
2. לבני/בתי יש מגבלות בריאותיות (כגון: אסטמה, סכרת, אפילפסיה וכדומה.
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא