סמן תחומים בהם התלמיד/ה מתלבט/ת ומתעניין/ת, מוכשר/ת.

תחומים בהם הוא זקוק לסיוע וקידום:

1. מתחשב ברגשות של אנשים אחרים

2. חוסר מנוחה, פעיל מדי, אינו יכול לשבת בשקט.

3. מתלונן לעיתים קרובות על כאבי ראש, כאבי בטן, הרגשה לא טובה

4. בדרך כלל מתחלק עם אחרים (למשל, בספרים, משחקים, אוכל)

5. יש לו לעיתים קרובות התקפי כעס

6. מעדיף להיות לבד ולא עם בני נוער אחרים

7. בדרך כלל צייתן, עושה מה שהמבוגרים מבקשים ממנו

8. דאגן, לעיתים קרובות נראה מודאג

9. עוזר כאשר מישהו פגוע, מצוברח או מרגיש לא טוב

10. לא מפסיק להתנועע, יושב "על קוצים"

11. יש לו לפחות חבר טוב אחד

12. רב עם בני נוער אחרים לעיתים קרובות או מתנהג בבריונות

13. לעיתים קרובות מצוברח, בוכה או אינו מאושר

14. בדרך כלל אהוב על ידי בני נוער אחרים

15. קל להסיח את דעתו, קשה לו להתרכז

16. במצבים חדשים "נצמד" למבוגר, מאבד בטחון עצמי בקלות

17. נחמד לילדים קטנים ממנו

18. משקר או מרמה לעיתים קרובות

19. בני נוער אחרים מציקים לו או מתנהגים אליו בבריונות

20. מתנדב לעזור לאחרים לעיתים קרובות (למדריכים, מורים, בני נוער אחרים)

21. חושב לפני שפועל

22. גונב מהבית, בית ספר או ממקומות אחרים

23. מסתדר יותר טוב עם מבוגרים מאשר עם בני נוער

24. יש לו הרבה פחדים, קל להפחיד אותו

25. מסיים משימות, יש לו יכולת ריכוז טובה

ג. סמן V במידה וישנן התנהגויות חריגות וסיכוניות לפי הרשימה

פרט:

1. הפרעת קשב לפי אבחון

2. נטילת תרופות להפרעת קשב

3. נטילת תרופות פסיכיאטריות אחרות (שאינן להפרעת קשב)

4. ליקוי למידה לפי אבחון 

5. בעיות רפואיות כרוניות לפי אבחנה רפואית

6. הפרעות בדיבור לפי אבחנה רפואית

7. הפרעות בשינה לפי אבחנה רפואית

8. הפרעת אכילה לפי אבחנה רפואית

9. עבר הערכה פסיכיאטרית

10. אשפוז פסיכיאטרי