מדינת ישראל משרד החינוך

השלטון המקומי: עכו

טופס רישום לבתי-ספר לשנת הלימודים

בית הספר: כ"ג יורדי הסירה 270033

פרטי התלמיד

ת.ז.
דרכון
זכר
נקבה

פרטי הורה/אפוטרופוס 1

אב
אם
אומנה
אפוטרופוס אחר (1)
משותף
יחידני (2)
ת.ז.
דרכון
    
    
כן
לא

פרטי הורה/אפוטרופוס 2

אב
אם
אומנה
אפוטרופוס אחר (1)
משותף
יחידני (2)
ת.ז.
דרכון
    
    
כן
לא

הצהרות

הצהרת הרושם

הנני להצהיר שכל הפרטים שרשומים להלן הינם נכונים. 

הורה
משפחה אומנת
מיופה כח
אפוטרופוס

ימולא ע"י המשרד

הצהרת הרשם

אני מצהיר בזה כי רשמתי את כל הפרטים לאחר שראיתי אותם במסמכים שהוצגו לפני ולא הערתי על הערה האסורה עפ"י התקנות.