שם משפחה

שם פרטי

ת.ז.:

מין

שם האב

ת.ז.:

שם האם:

ת.ז.:

עיר

רחוב:

מספר:

מיקוד:

טל' בבית:

תאריך לידה

ארץ לידה:

עיר לידה:

עלה ארצה מ

בשנת:

חודש:

אזרחות:

המועמד פעיל או מתעניין בענפים: ( תחביב, ים, ספורט, מוסיקה - פרט )

השתייכות לאגודת נוער ואיזו:

ידיעת שחייה:

למד בביה"ס

בכיתה

בעיר

למד בביה"ס

בכיתה

בעיר

למד בביה"ס

בכיתה

בעיר

האם למד המועמד שנתיים בכיתה?

אם כן באיזו כיתה?

מאיזו סיבה?

סיבה אחרת

לומד בכיתה רגילה?

לומד בכיתה כגון:

אחר:

נבדק?

שם המכון:

כתובת

נבדק:

שם המכון:

כתובת:

ציין במשבצת המתאימה כיצד נודע לך על קיום ביה"ס והסיבה העיקרית להרשמתך (אפשר לציין כמה סיבות)

מייל ההורים