טופס דיווח על תאונה

תביעה לצד ג'
פוליסה/ הודעה בלבד

פרטי פוליסה:


פרטי הנהג ברכב

בעל הפוליסה
נהג אחר
    

פרטי האירוע:

כן
לא
כן
לא
אני
צד ג'
צד ג'2

פרטי צד ג'

כן
לא



עדים למקרה



פרטי נפגעי גוף



הצהרת המבוטח / הנהג

אני החתום מטה מצהיר בזאת , כי כל המידע והפרטים שמסרתי לעיל הם נכונים וכי לא העלמתי כל עובדה, פרט בקשר לתאונה