טופס הרשמה והצהרת בריאות

פרטים אישיים

זכר
נקבה
כן
לא
ללא נסיון כלל
מתחיל
מתקדם
פייסבוק
אינסטגרם
גוגל
המלצה/חבר
לקוח קבוע
לקוח חוזר
אחר
כן
לא


הצהרת בריאות

כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא
כן
לא

במילוי הטופס הינני מאשר/ת כי:

1. אני/בני/ביתי איני/אינו/אינה סובל/ת מכל בעיה רפואית או בריאותית המונעת ממני/ממנו/ממנה להשתתף בפעילות ספורט אתגרי "גלישת גלים"/שחיה/יוגה/מדיטציה/כושר וכל פעילות חוף אחרת בים, או מחוצה לו, שיתקיימו במסגרת הפעילות של מרכז הגלישה SURF ZEN.
אני מצהיר/ה בזאת שאני/בני/בתי בריא/ה וכשיר/ה לכל פעילות שתתקיים במסגרת הפעילות של מרכז הגלישה SURF ZEN.

2. אני מתחייב/ת לעדכן את מנהלי מרכז הגלישה SURF ZEN בכל שינוי במצבי הבריאותי או במצב בריאותו/ה של הילד/ה שלי. במידה ולא אדווח הריני האחראי/ת. 

3. ידוע לי שהימנעות מגילוי מלא ומוחלט של כל פרט הנוגע למצב הבריאותי שלי/של בני/של ביתי מסירה ממרכז SURF ZEN כל אחריות בגין כל נזק שייגרם לי/לו/לה עקב הפעילות, ומסלקת כל טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא.

4. אני מאשר/ת כי אני/בני/ביתי בעל/ת ידע בסיסי בשחייה.

5. הנני מאשר/ת בזאת שידוע לי על כך שאני/בני/בתי אצולם/יצולם/תצולם במהלך פעילות הגלישה ותמונותי/ו/ה יעלו לרשתות החברתיות של מרכז הגלישה SURF ZEN (פייסבוק,אינסטגרם והאתר הרשמי). במידה ואיני מעוניין/ת בזאת עלי להודיע על כך בכתב למנהלים.
התמונות לא יעברו לשום גורם שלישי ללא התייעצות מול המצולם/ת/ההורים וקבלת אישורם בכתב.

6. ידוע לי שהפעלת פוליסת ביטוח של מרכז הגלישה SURF ZEN עבור ילדים (עד גיל 18), תבוא רק לאחר הפעלת ביטוח תאונות אישיות של משרד החינוך, הקיים לכל אחד מתלמידי מדינת ישראל.

7. ידוע לי שעל מנת שהפעילות תהיה יעילה ובטוחה, אני/בני/ביתי חייבים להישמע להוראות הצוות. בעיות משמעת והתנהגות בלתי הולמת יגרמו להפסקת פעילותו של החניך/משתתף, ללא החזר כספי.

8. ידוע לי כי "קיבוץ פלמחים" אינו קשור ואינו אחראי לפעילויות מטעם מרכז גלישה SURF ZEN בשום היבט שהוא.
והנני מצהיר/ה כי אני מוותר/ת, ויתור מלא, סופי ומוחלט על כל טענה ו/או זכות תביעה מכל סוג שהוא כלפי קיבוץ פלמחים לרבות וללא גבול, לכל אובדן, פציעה, נזק, מחלה, מוות, או פגיעה אשר נגרמה כתוצאה ישירה או בלתי ישירה מהפעילות לי/לבני/בתי הרשומים לעיל.

*

אני החתום/ה מטה, מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את כל האמור לעיל, הנני מסכים/ה עם מדיניות הביטולים, ומאשר/ת את נכונות כל הפרטים שמסרתי לרבות הפרטים שמסרתי אודות מצבי הבריאותי ו/או מצב בריאות ילדיי הרשומים למעלה.