מדינת ישראל/משרד החינוך

המינהל לחינוך התיישבותי, פנימייתי ועליית הנוער 

האגף לקליטה והשמת תלמידים בפנימיות

שם מקום החינוך קציני ים עכו

הצהרה בדבר ויתור סודיות

1. מסכימ/ה שהמידע שנמסר במהלך הראיונות בפנימיה הנוגע לבני/בתי/משפחתי יועבר לידי עו"ס אבחון והשמה באגף הקליטה במינהל לחינוך התיישבותי פנימייתי ועליית הנוער - משרד החינוך.

2. אני מסכים/ה כי כל האבחונים, חוות הדעת, דוחות מגורמים מקצועיים ומידע רפואי אודות בני/ בתי/ משפחתי, לרבות אבחון פסיכולוגי ו/או פסיכיאטרי ו/או ניורולוגי ו/או סוציאלי יועברו לעו"ס אבחון והשמה במינהל לחינוך התיישבותי פנימייתי ועליית הנוער - משרד החינוך.

3. אני מסכים/ה כי במידה והוחלט שבני/בתי אינו/ה יכול/ה לקבל מענים בכפר הנוער קציני ים עכו ו/או במידה ואני הח"מ מוותר על סידור פנימייתי עבור בני/בתי בכפר הנוער הנ"ל, יועברו אמצעי ההתקשרות עמי לעו"ס אבחון והשמה באגף הקליטה במינהל לחינוך התיישבותי, פנימייתי ועליית הנוער, לצורך יצירת קשר אתי ובדיקת אפשרויות השמה אחרות לבני/בתי.

תוכנה של הצהרה זו הוסבר לי לפני חתימתי, בשפה המובנת לי, והבנתי את משמעותה